大肠癌的手术治疗
来源：共享 时间：2006-03-22 11:47:11 作者：本站 点击：
外科手术治疗是肠癌首选而惟一属于根治性的治疗方法。凡属Dukes A期者，可单纯手术切除，一般不需要化疗和放疗。对Dukes B、C期者，或施行以手术为主的综合治疗。
（一）手术适应证
对凡能切除的大肠癌均应手术切除，如有少量远处转移，仍应争取切除原发灶，以解决梗阻、失血、感染等问题。
（二）手术禁忌证
病人全身情况不能耐受手术或已有广泛转移的晚期癌肿。
（三）术前准备
大肠癌病人术前除一般的常规准备外，必须进行肠道准备。其目的是清洗肠道，减少肠道内的细菌数量，减少术后炎症引起的并发症。术前准备包括口服抗生素、流质饮食、泻药导泻等。对非梗阻病人近年来开展应用全肠道灌洗法来替代上述方式，作为术前准备。
（四）术式选择
大肠癌手术应根据肿瘤部位、周围组织累及程度、淋巴结转移情况、肿瘤的恶性程度、生物学特性以及有无梗阻等，同时结合患者全身情况而决定手术方式和切除范围。
全国第一届大肠癌会议提出，浸润性大肠癌根治性切除的定义是手术时将肉眼所见及扪及的肿瘤，包括原发灶及引流区淋巴结全部清除者称为根治性切除。手术时虽能切除病灶，但肉眼或扪及的肿瘤有残存者属于姑息性手术。
根据此原则，对病变局限于原发或区域淋巴结者应作根治性手术；局部病变广泛，估计不易彻底切除，但尚无远处转移者可作姑息性切除；局部病变较广泛尚能切除，但已有远处转移，为解除梗阻、改变症状亦可作姑息性切除；局部病灶广泛、粘连、固定，已无法切除，可以作捷径手术或造瘘术以解除症状；已有远处转移如肝转移或其他内脏转移，而原发灶尚能切除，可根据病员具体情况考虑是否同时切除，当然，此亦属于姑息性手术。
（五）手术治疗
1.根治性手术切除的原则 为尽可能防止手术中癌细胞的血行播散和局部种植，手术操作要轻，避免挤压，并争取在游离癌肿前，用纱布保护肿瘤，阻断或结扎静脉，防止癌细胞肠腔内种植和血行转移。具体操作步骤为：①在距离癌肿边缘远、近侧各5～10cm处，将肠管扎紧以阻断肠腔；②在系膜根部显露准备切断的肠管；③游离包括癌肿在内的肠段，予以切除；④肠吻合完毕后，用无菌蒸馏水冲洗手术区，以期能破坏已脱落的癌细胞。此外有人主张，在癌肿肠段远、近侧被扎后，向阻断肠管内注入氟尿嘧啶溶液50ml（含药量750～1 000mg），等待30分钟，此时先做其他操作，以后再游离肠管。正确细致地手术，可使远期疗效有所提高。
2.结肠切除的范围 大肠癌根治切除的范围需包括癌肿所在的肠袢和可能发生转移的系膜淋巴结。就癌肿本身而言，不需要切除长段肠管，但为了切除系膜根部淋巴结，需要结扎切断系膜的主要血管，为此要将该血管所供应的肠段全部切除。但不同部位的癌肿所需切除的范围不同；右侧大肠癌，多行右半结肠切除术，应沿系膜上动脉结扎及切除包括20mm的末端回肠，然后进行回肠横结肠吻合。对于左侧大肠癌，多行左半结肠切除术，包括根部结扎切除肠中动脉左支、结肠左动脉及乙状结肠动脉，然后行横结肠直肠吻合；但对于横结肠远侧、脾曲及降结肠的肿瘤，由于易发生逆行性淋巴结转移，可以循网膜左动脉转移至脾动脉及脾门淋巴结，亦可转移至回肠动脉或肠系膜下动脉周围的淋巴结，因此主张做右半结肠切除在内的结肠次全切手术，然后进行盲肠、直肠吻合术；也有主张同时切除胰尾及脾脏的报道。总之这个部位的大肠癌手术范围适当扩大为宜。基于大量有关直肠癌淋巴扩散规律的临床病理学研究结果，直肠癌极少能向下转移，其主要转移方式是向上沿直肠上动脉及肠系膜下动脉的途径转移，但在下段直肠癌却有15.9%（46/290）可以向侧方循提肛肌转移，此种情况在上段直肠很少见。因此，一般主张位于距肛门6cm以内的直肠癌，进行腹、会阴联合切除术，将上段乙状结肠远侧的大肠连同提肛肌、肛管及其周围皮肤、直肠及乙状结肠系膜，包括直肠上动脉或肠系膜下动脉的根部，做整块切除；近侧结肠胃断端在左下腹做永久性造口（人工肛门）。位于距肛门12cm以上的上段直肠，可以经腹腔做前切除术，其向上切的范围与腹、会阴联合切除术大致相同，下方则保留住提肛肌，这样经选择后的病例5年生存率及手术危险性，均不低于腹、会阴联合切除术。由于经腹进行深在盆腔内的直肠低位吻合暴露较差，操作不便，已有很多改良手术。例如Becon托出术、Turel的肛门外翻吻合术、Tumbull的外翻固定近期吻合术、Parks的经肛门结肠肛管吻合术和Lo-calio的经骶吻合术等。近年来胃肠吻合器的普遍使用，使位置深在的低位吻合术操作便于进行，对有选择的病例肛门近侧保留3～4cm的直肠，即能进行吻合，使保留肛门的可能性明显提高。总之，中段直肠癌手术能否保留肛门括约肌，需基于能获得手术根治的原则下，根据病人全身情况、局部解剖条件、手术安全性、手术野暴露及术者经验决定。
（六）手术与中医药物的配合
中医强调人体的内外平衡及人体各脏器的平衡。大肠癌虽然生于人体的局部，但实际上是一种全身性疾病，它对人体各系统的影响可产生一系列全身症状，中医药在改善这些症状及治疗术后并发症方面具有一定的优势。
1.手术加中医药 术后病人的体力较差，特别是晚期病人。中医治疗术后的病人常以补益气血，健脾和胃为主，佐以解毒抗癌。常用方药：黄芪、女贞子、薏苡仁、党参、黄精、枸杞子、菟丝子、莲子肉、鸡内金、神曲、半枝莲、败酱草、白花蛇舌草。
术后病人虽切除了肿瘤甚至淋巴结，但形成肿瘤的内因未消除，而内因的消除有赖于中医药治疗，这也是中医药治本之所在，中医药最强的优势之所在，故此，应针对该病的基本病机的施以中医药治疗。笔者一般选用前述大肠癌基本方随证加减，疗效较好。
术后体质较弱时，宜大肠癌基本方酌加补气益血、健脾和胃之药。
2.术后并发症的中医药治疗
（1）直肠癌根治术后并发会阴部窦道的中医药治疗：方药：①七三丹：熟石膏21g，升丹9g，共研细末。②红油膏：凡士林300g，九一丹30g，东丹4.5g。先将凡士林烊化，然后将两丹调入，和匀成膏。③生肌散：制炉甘石15g，滴乳石、琥珀各9g，滑石30g，朱砂3g，冰片0.3g，研极细末外用。
治疗方法：先用七三丹药线插入窦道中，再用红油膏纱布盖巾，每日换药一次，同时给予益气养血之品，如生黄芪、当归、党参各12g，白术、白芍、丹参各9g，每日1剂水煎服。经上治疗约1个半月脓液渐少，两个月后脓水将尽，在取出药线时，先流出少许脓液，接着有黄稠的液体流出，此时用棉花蘸之能拉成一条丝状，即停止使用药线。撒上生肌散并用小块棉垫剪成丁字带紧压固定，每日换药一次，直至窦道愈合。
（2）直肠癌根治术后排尿功能障碍的中医药治疗：直肠癌根治术时由于损害了支配盆腔脏器的自主神经，而出现排尿功能障碍，男性病人甚至出现性功能障碍。可选用活血化瘀、利水温阳之剂调理，并配合针炙治疗，有时以针炙治疗为主。我们在临床应用中以针炙为主配合中医药治疗术后排尿障碍，收到很好的效果，值得推广。
（3）肠癌姑息性造瘘术后顽固性呃逆的中医药治疗：对于有些极晚期肠癌，手术无法切除，只是为了单纯解除梗阻，以利于排便通畅，而单纯行结肠造成瘘术。因病期较晚，癌肿阻塞严重，热结腑实之证，相当严重。典型表现为舌质黄厚腻，有些病人表现顽固性呃逆，用止呕及解痉药物疗效不明显，中医常用的丁香柿蒂汤亦解决不了问题。笔者在临床上遇到一典型病例，患者，男，73岁，因结肠癌造瘘术后出现顽固性呃逆1个月，严重影响饮食及术后调理，经用止呕及解痉药物治疗，疗效不明显，有时仅停止很短时间，后来甚至不起作用，服用丁香柿蒂汤亦不起作用。经仔细辨证分析发现其舌质红，苔黄厚腻，病程长，术前癌肿阻塞，热邪蕴结，致热结腑实之证明显，腑热不退，则呃逆不止。重新拟订清热攻下，佐以降逆止呕之方药，果然1剂药后，症状减半，3剂呕止，全病房大夫、病人无不为之震惊，叹中医药之神奇、奥妙。能获此效，不过辨症正确而已，其后每遇此类情况，皆可药到病除。