【摘要】目的探讨心包内全肺切除术治疗晚期中心型肺癌的效果。方法将1992～1994年施行全肺切除术124例分为心包内全肺切除组68例，标准全肺切除组56例。同期行单纯探查术18例。三组围手术期治疗基本相同，随访三组病人的术后生存率。结果心包内全肺切
除组的预后与标准全肺切除组相仿，但明显优于单纯探查组。结论心包内全肺切除术可提高手术切除率，延长晚期肺癌患者的生存时间，降低探查率，值得推广应用。

关键词 心包内全肺切除术晚期肺癌

目前肺癌的治疗方法首选以手术为主的综合治疗。经心包内处理肺血管行全肺切除的方法简称心包内全肺切除术［1］。随着肺癌发病率日益上升，局部晚期病例增多［2］，按常规肺切除方式已经难以适应，手术探查率高［3］。采用心包内全肺切除术，可增加手术安全性，提高晚期中心型肺癌患者的切除率和生存率，并且为其综合治疗提供了良好的条件。现将我院于1992～1994年间应用心包内全肺切除术治疗68例晚期中央型肺癌的临床资料总结如下，并对手术指征及术后处理等一系列问题进行讨论。

1临床资料

1992～1994年间我院共施行肺癌手术542例，其中切除术524例，探查术18例，手术切除率96.6%。全肺切除124例，22.9%，其中68例经心包内处理肺血管，行心包内全肺切除术，占全肺切除总数的54.8%。先将68例患者临床资料总结如下。

1.1研究对象共68例，男43例，女25例，平均年龄53.3（34～68）岁。右肺癌37例，左肺癌31例。

1.2病理分型及分期鳞癌47例，腺癌10例，小细胞癌5例，肺泡细胞癌3例，腺鳞癌2例，恶性纤维组织增生症1例。根据1979年AJCC肺癌分期:Ⅰ期（T2N0M0）15例，Ⅱ期（T2N1M0）24例，Ⅲ期共29例（T3N0M011例，T3N1M013例，T3N2M05例）。

1.3术前肺功能，动脉血气分析及心电图检查

1.3.1肺功能（1）肺活量占预计值的%:<50%者1例，51%～60%者5例，61%～70%者9例，71%～80%者16例，81%～90%者13例，91%～100%者20例，>100%者4例。（2）最大通气量占预计值%:<50%者1例，51%～60%者4例，61%～70%者6例，71%～80%者14例，81%～90%者16例，91%～100%者18例，>100%者9例。（3）一秒钟用力呼气容积（FEVi）:≤1000ml者2例，1001～1500ml者7例，1501～2000ml者14例，2001～2500ml者19例，2501～3000ml者18例，>3000ml者8例。

1.3.2动脉血气分析pH值及PaCO2均属于正常范围内，PaO28.13～9.33kPa（61～70mmHg）者5例，9.42～10.7kPa（71～80mmHg）者34例，10.8～12kPa（81～90mmHg）者23例，12.1～13.3kPa（91～100mmHg）者6例。

1.3.3心电图心电图表现正常者26例，大致正常者14例，低电压4例，房性早搏9例，右束支不完全传导阻滞4例，窦性心动过速9例，心肌损害2例。

1.4术中探查情况68例中41例因肿瘤紧靠肺门生长;21例是肺门淋巴结转移，与肺动脉干和（或）上肺静脉、下肺静脉浸润粘连，心包外处理血管已不可能;另外6例是因为胸膜、心包广泛转移，需行胸膜全肺切除和心包部分切除，而在心包内处理肺血管。

1.5术后处理14例未出现并发症;23例出现窦性心动过速;13例一度出现肺水肿;3例因纵隔摆动出现心悸、气短;7例出现心功不全，经强心利尿后心功能恢复代偿;8例于术后1个月内死亡，死亡率为11.8%。其中5例术后发生呼吸衰竭，用呼吸机维持呼吸3～6日后死亡。2例并发支气管胸膜瘘合并脓胸，1例术后出现乳糜胸，导致呼吸循环衰竭而死亡。

1.6生存率随访54例，失访6例，随访率90%。1年生存率38.2%，3年生存率22.1%，5年生存率8.8%。中位生存时间17个月，长期存活6例中，Ⅰ期T2N0M04例，Ⅱ期T2N1M01例，Ⅲ期T3N0M01例，组织类型均为鳞癌。

2结果

2.1与标准全肺切除术相比同期行标准全肺切除术56例，手术死亡5例，死亡率8.9%。失访3例，随访率94.1%。1年生存率42.9%（24/56），3年生存率25%（14/56），5年生存率为10.7%（6/56），中位生存时间20个月。两术式相比，1年、3年、5年生存率差异均无显著性（P>0.05）。

2.2与单纯探查术相比同期行单纯探查手术18例，1年生存率16.7%（3/18），3年生存率为0%。中位生存时间6个月。与之相比，心包全肺切除术生存率显著增高（P<0.05）。当然，探查组的病变更重，病程更晚，也是一个影响愈后的重要因素。

由此可见，心包内全肺切除术的愈后与标准全肺切除术相近，但明显优于单纯探查术。

3讨论

手术切除仍然是目前治疗肺癌的主要手段。过去由于晚期中心型肺癌患者的肺门呈现冻结状态而不采用外科治疗，仅仅给予放疗和（或）化疗，但预后极差。随着肺外科的技术提高，采用心包内全肺切除术，不仅扩大了手术指征，提高了切除率，而且手术过程也
安全可靠，具有临床价值。

3.1关于心包内全肺切除术的可行性研究肺门根部是由于支气管、肺动静脉、支气管动静脉和淋巴管、淋巴结、神经组成的大型支气管血管束，周围胸膜包绕，连接于纵隔及肺脏［4］。而心包内心脏后方，左、右肺上下静脉近心端相互移行形成潜在腔隙［5］，右肺动脉的全长几乎均在心包内［6］，左肺动脉全长1/2以上，肺静脉全长1/2也均在心包内。这样在切开心包膜后，心包内血管可获得1～2cm的长度，给手术医师以结扎肺血管，切除病变的机会。从而使胸腔内原本无法切除的病变得以切除。

3.2关于心包内全肺切除的适应证（1）晚期中央型肺癌瘤体较大，侵及或包绕心包内肺血管干者。（2）肺门区癌瘤或淋巴结广泛转移呈现肺门冻结者。（3）肺癌侵及肺门附近心包膜者。（4）对T3N2M0或T3N2M1患者只要在心包内处理血管后仍有可能切除主瘤体者。（5）常规全肺切除中损伤肺血管造成出血而无法在心包外处理者。

3.3手术技巧及注意事项切开心包必须在心电监护及充分供氧下施行。于肺门前、膈神经后沿膈神经平行切开心包。如果心包积液过多，应该缓慢切开，勿用吸引器，以防心包内压力骤降，造成心脏停跳。如果肿瘤侵及心包或达膈神经处，则在膈神经前切开心包，剔除或切除膈神经，然后向两侧牵开心包切缘，向上剪开到肺动脉干支，分离血管和心包反折，向下至肺下静脉。解剖肺上下静脉和心包隐窝，游离上下腔静脉，根据游离的血管长度决定血管处理方法。如血管长度<2cm，使用无损伤血管钳钳夹血管后，于近根部缝闭血管残端。如血管>2cm，则用4号丝线结扎后，用血管针线缝闭血管断端。术中应:（1）注意心包内静脉走向。（2）注意不要误扎肺动脉总干，否则出现心跳骤停。（3）操作中一旦大出血，应用手指捏住或压住破裂处，吸净周围血液，边松指压边缝。

（2005-12-13）