按推测的生理机制将慢性疼痛分为伤害性疼痛（躯体性和内脏性）及非伤害性疼痛（神经性和精神性）。其中，神经性疼痛是最为难治的疼痛，也是目前世界上实验和临床研究的焦点。最近，Joho在论述疼痛治疗时，按疼痛病理机制，将急、慢性疼痛分别定义为炎症性疼痛和神经性疼痛，意指慢性疼痛病人都涉及外周或中枢神经系统结构或功能上的改变。尽管慢性疼痛尤其神经性疼痛的治疗，至今多数不能令医生和患者满意，但在以下几方面还是有些进展。

一、药物治疗

不论全身用药或局部用药，传统镇痛药或辅助型镇痛药，都是临床治疗慢性疼痛最先选择和重要手段之一。

（一）非甾体类抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs是临床上最常用的药物。其主要作用在外周，通过抑制环氧化酶（COX）使前列腺素E减少而产生镇痛作用。通常针对轻至中度疼痛。当NSAIDs副作用较大时，可选用对乙酰氨基酚，其无NSAIDs的外周抗炎作用和对消化道的刺激作用，它抑制前列腺素的作用以中枢为主，能有效的阻滞NMDA和P物质所至的脊髓痛觉过敏。

近年来，降低NSAIDs的副作用成为研究的重点。人们发现COX存在两种同工酶，即COX-1和COX-2。它们分别由不同的基因编码，COX-1被认为由管家基因（Housekeeping gene）编码，它与正常细胞的PGs合成有关，而这些PGs在胃肠道的保护以及维持正常肾功能方面发挥重要作用。所以抑制COX-1的活性则不可避免的产生胃肠道的副作用，而抑制COX-2的活性则可以达到治疗目的。

（二）阿片类镇痛药

传统观念认为：慢性疼痛患者长期使用阿片类不仅无效而且不安全。然而近年来的许多研究表明：在一部分慢性疼痛病人中长期使用阿片类镇痛药不仅有效，而且安全，成瘾性非常非常之少。如最近美国波士顿的联合药物管理研究报导：11882例有药物滥用史的患者中，仅4 例有成瘾性。

（三）辅助型镇痛药

辅助型镇痛是指其主要适应症不是疼痛，但可以治疗某些疼痛性疾病，尤其是慢性神经性疼痛，如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、复杂性区域疼痛综合症（CRPS）等，辅助型镇痛药已作为一线治疗用药。

1、抗抑郁药

抗抑郁类药，尤其是三环类抗抑郁药，如阿米替林和去甲替林对于各种不同的疼痛，尤其是神经性疼痛具有广泛的作用。抗抑郁药在镇痛的同时产生抗抑郁作用，能在一定程度上改善部分患者的情绪。三环类抗抑郁药产生镇痛效果所需的剂量小于治疗抑郁症所需的剂量，在用药一至两周内即可产生镇痛作用，远快于产生抗抑郁效果的时间。

在新一类抗抑郁药中，氯哌三唑酮以及5-羟色胺选择性再摄取抑制剂（SSRI）、氯西汀（百优解）也有一定镇痛作用。在这些药物中，SSRI的安全性最好，如氟伏沙明（Fluvoxamine），每日50mg，晚上一次服用。较三环类抗抑郁药更易耐受，副作用少。

2、 抗惊厥药

抗惊厥药是治疗神经性疼痛的较为有效的药物之一。过去苯妥英钠与卡马西平最为常用，但其副作用较大，病人有时难以耐受。加巴喷丁（Gabapentin）是新一代的抗惊厥药，最近临床应用显示其能十分有效地控制包括带状疱疹后神经痛在内的神经源性疼痛，其作用机制尚不清楚。它可能与脑内特定的受体相结合，抑制电压依赖性钠电流，增加GABA的释放或作用。与同类药物相比，其副作用较小，大多数患者即使在服用大剂量其它类药物的同时，对加巴喷丁也能耐受。其初始剂量为100mg/次，日服3次，然后逐渐加量。在治疗PHN时，其治疗剂量为1800~3600mg/日。

3、α2-肾上腺素能受体激动剂

α2-肾上腺素能受体激动剂是多功能镇痛药，可乐定是目前此类药中唯一可供临床应用的药品。有研究显示可乐定全身用药、局部用药及硬膜外和鞘内用药都有能发挥镇痛作用，然而脊髓给药效果最好，表明可乐定活性位点主要在脊髓。其作用机制还不甚清楚，但推测可能在于抑制中枢交感神经，至少是抑制交感神经传出活性（维持性交感神经疼痛）。可用于慢性神经痛以及与癌症相关的神经痛等。

4、其他

（1）氯胺酮 是一种NMDA受体拮抗剂，镇痛效果确切。可全身应用，也可局部作用。有报道长期口服氯胺酮治疗PHN达四年之久，收到较好效果。也有人将氯胺酮持续用于PHN相应皮下输注，收到良好效果。用注射泵，以0.05mg/kg.h 的速率注射，根据疼痛程度和对氯胺酮的反应，调整注射速率为0.075 、 0.10或0.15mg/kg.h之间。主要副作用为注射部位痒感、局部硬结以及恶心、疲劳及头晕等症。

（2）利多卡因 静脉输注可缓解中枢性疼痛，有些慢性神经性疼痛病人对其片剂（心律平）反应良好，也有利多卡因贴片可供选择。

（3）降钙素 有显著的镇痛作用，作用机制尚不十分清楚，可能与调节下行性疼痛感觉控制通路有关。降钙素除了用于治疗骨质疏松症外，对幻肢痛甚至复杂性区域疼痛综合征（CRPS）也有较好疗效。

最近，有研究报道一种从海蜗体内提取的蜗牛毒素（ACV1），能够明显减轻各种类型的慢性疼痛，其镇痛强度为吗啡的10,000倍，并且无成瘾性及副作用。镇痛机理尚不完全清楚，推测可能是通过阻滞了涉及到痛觉传递的受体――烟碱受体（N－受体）而起作用。

二、神经阻滞

（一） 暂时性神经阻滞

1、神经阻滞的定义　神经阻滞（nerve block）是指在末梢的脑、脊神经（或神经节），交感神经节等神经内或神经旁注入药物或以物理方法阻断神经传导功能。

应该指出，用“神经封闭”替代“神经阻滞”是错误的。这是两个不同的方法和概念。“神经封闭”，是由ВИЩНЕВСКИЙ首倡，可阻止强烈的刺激向中枢传导，促进中枢神经的负诱导和保护性抑制，用低浓度局麻药在脏器周围环形注入。例如，肾囊封闭，是用0.25%普鲁卡因100ml，注入于肾囊周围，简称“肾周封”，以防止在阑尾切除术、腹股沟疝修补术时强烈的反射向中枢传导。如果把“神经阻滞”一词称为“封闭”或“神经封闭”，是医学用语和概念上的错误，应予以纠正。

2、神经阻滞的作用

现代疼痛医疗中应用的疗法种类很多，大体上可分为两类：即药物为主的保守疗法和手术疗法。但是在实际临床医疗中，有些疾病用药物性保守疗法无效，而又不适合于手术疗法，若以神经阻滞疗法治疗时，能获得良好的效果。因此，神经阻滞疗法在现代医疗中的位置，是介于药物保守疗法与手术疗法的中间位，可称此为第三种疗法.以三叉神经痛为例，药物疗法常采用抗痉挛药物治疗，手术疗法采用颅内神经血管减压术。如果药物疗法出现副作用时，则不宜继续坚持这种方法，可改用神经阻滞疗法。另外，对那些不能选用手术疗法的病例，还是以神经阻滞疗法为首选方法。

3、神经阻滞疗法可取代激素疗法

激素疗法在近代药物疗法中曾起了大变革作用，但近些年越来越关注其副作用问题。然而，以往一向认为是类固醇、激素疗法对象的一些疾病，改用星状神经节阻滞可取得良好效果。这些疾病有：①颞动脉炎；②面神经麻痹、③鼻过敏症；④带状疱疹；⑤溃疡性口内炎；⑥网膜脉络脉炎；⑦视神经炎；⑧Tolosa-Hunt综合征；⑨粘膜性嗅觉障碍；⑩突发性耳聋。神经阻滞有助于疼痛的诊断和治疗。周围及中枢神经阻滞有助定位疼痛的起源。在实行永久性神经阻滞前必须先做暂时性神经阻滞。在某些神经痛综合征（如神经损伤），有时搞不清楚疼痛是产生于周围神经抑或中枢神经（脊髓以上），如果周围神经阻滞导致疼痛完全缓解，则显示疼痛在周围神经系统。

（三）交感神经阻滞

临床常用的非破坏性阻滞方法有交感神经局麻药阻滞、α-肾上腺能药物静脉区域交感神经阻滞（IRSB）。有人认为交感神经阻滞是CRPSⅠ型（反射性交感神经营养障碍）最有效的治疗方法。Bonelli认为胍乙啶、酚妥拉明行IRSB与星状神经节阻滞有相似效果。但由于缺乏关于IRSB的长期疗效研究，目前认为局麻药交感神经阻滞效果最好。也有人认为交感神经阻滞可使70~80%带状疱疹发病后3个月患者疼痛减轻，对PHN有预防作用，但对于持续时间较长的PHN患者，交感神经阻滞效果明显降低。近些年来，交感神经节射频热凝取得了较好的治疗效果，并正在逐步得到推广应用。

（四）永久性神经阻滞（神经松解术）

对一根神经实施化学或物理的破坏手段来产生长期或永久性的神经传导阻滞。化学方法通常用酒精、酚甘油等。最常用的物理方法有冷（冷冻疗法）和热（射频或激光）。

1、神经冷冻疗法：用一冷冻探头产生极低温度阻滞外周神经，或用极低温破坏神经末梢，达到疼痛缓解。优点：产生可复性病变，很少发生神经炎，设备费用较射频神经松解术少。缺点：产生暂时神经阻滞，需重复进行冷损伤；冷探头较大，经皮的过程会不舒服；阻滞的成功在很大程度上有赖于冰球与神经的贴近程度。

2、射频热凝损伤：射频热凝疗法是利用可控温度作用于神经节、干、根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻滞神经冲动的传导，是一种物理性的神经阻滞疗法。与化学性神经破坏疗法相比，其具有如下特点：①损伤灶的大小可被精确控制；②可精确监测损伤温度；③借助于电刺激试验和阻抗监测可准确地放置穿刺针。④大多数操作可在轻度镇静或局麻下完成。⑤多数热凝损伤灶迅速恢复，残留症状较少；⑥正确操作下，并发症及副作用发生率低；尤其新近出产脉冲式热凝射频仪，热凝温度可降低38~42°，安全性更大。⑦如疼痛症状复发，可重复进行射频热凝治疗。缺点：设备昂贵；操作人员需经过培训及具备一定的工作经验。

三．脊髓刺激

通过放置硬膜外电极，提供电刺激作用于脊髓后根称脊髓刺激（spinal cord stimulation，SCS）。虽然SCS解除疼痛的机理尚不十分清楚，但是它可解除一些神经性疼痛患者的严重疼痛。如：①脊髓手术失败后引起的根性疼痛；②外周神经损伤引起的疼痛（除外PHN）；③幻肢痛；④复杂性区域疼痛综合征。选择病例时应注意：①患者有明确诊断；②接受过标准治疗无效或患者不能接受标准治疗；③如果可行，试验性刺激能短暂缓解疼痛症状；④疼痛分布于脊髓刺激能刺激到感觉纤维控制的疼痛区域或产生感觉异常的区域。

四．心理治疗

慢性疼痛患者均有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向。所以临床医生必须熟悉、掌握并重视心理治疗，注意病人的情绪变化，根据不同的情况实施相应的心理治疗。

慢性疼痛，尤其是神经性疼痛的治疗与急性疼痛有很大的不同，往往需要同时采取包括药物、神经阻滞、心理、电生理等多学科综合治疗措施方可使部分病人的疼痛缓解；同时，我们还应该认识到其中很多为难治性疾病，所以，我们须定下切合实际而非过高的治疗目标，并争取病人及其家属的理解与共识。只有这样，我们的工作才能取得应有的成效。